QUESTIONNAIRE MÉDICODENTAIRE CONFIDENTIEL

L’information contenue au questionnaire médicodentaire est nécessaire à la prestation de soins dentaires. Votre dossier dentaire est protégé par la loi et le secret professionnel. Il est conservé à la clinique et seuls le dentiste et le personnel autorisé peuvent le consulter et y faire des inscriptions.

Question santé

QUESTIONNAIRE MÉDICODENTAIRE CONFIDENTIEL

Renseignements personnels

Veuillez remplir ce formulaire au meilleur de votre connaissance.

Prénom

Nom

Genre

Date de naissance

Num. assurance maladie

Expiration

Adresse

Ville

Province

Code postal

Section Coordonnées

Tél. domicile

Tél. travail

Tél. cellulaire

Courriel

Section Urgence

En cas d'urgence, appeler :

Prénom

Nom

Lien avec patient

Tél

Tél. cellulaire

Information dentaires

Raison de la visite aujourd’hui

Dernière visite

0 – 6 mois

6 – 12 mois

+ de 12 mois

Craignez-vous les traitements dentaires ?

Pas du tout

Un peu

Beaucoup

Traitement(s) reçu(s)

Oui

Non

Précisez

Avec radiographie dentaire panoramique (grande radiographie) ?

Oui

Non

Avec radiographies dentaires intra-orales (petites radiographies) ?

Oui

Non

Ce questionnaire permettra au dentiste et à son personnel de prodiguer les meilleurs soins possibles et de réduire le risque de complication(s) médicale(s). Il est de l’intérêt du patient d’y répondre avec attention et d’aviser le dentiste de tout changement à son état de santé.

Antécédents médicaux

1. Souhaitez-vous discuter en privé avec votre dentiste ?

Oui

Non

2. Êtes-vous suivi par un médecin ?

Oui

Non

3. Avez-vous déjà été opéré ou hospitalisé ?

Oui

Non

4. Avez-vous des prothèses articulaires (hanche, genou, etc.) ?

Oui

Non

5. Avez-vous pris ou perdu beaucoup de poids dernièrement ?

Oui

Non

6. Êtes-vous enceinte ?

Oui

Non

7. Allaitez-vous ?

Oui

Non

8. Prenez-vous des produits naturels ou homéopathiques ?

Oui

Non

9. Prenez-vous des médicaments ?

Oui

Non

10. Prenez-vous des anovulants ou hormones ?

Oui anovulants

Oui hormones

Oui anovulants + hormones

Non

Veuillez indiquer tous les médicaments (incluant anovulants et hormones) pris en ce moment ou au cours des 12 derniers mois

Écrire la raison, les détails et la date (depuis quand / jusqu'à quand / durée)

Médicament (Raison, détails et date)

Veuillez cocher Oui ou Non pour chacune des conditions actuelles ou passées

Problèmes sanguins (hémophilie, anémie, saignements prolongés)

Oui

Non

Conditions cardiaques

Infarctus, angine, chirurgie, etc.

Oui

Non

Infection du cœur (endocardite)

Oui

Non

Chirurgie pour poser ou réparer valve/valvule

Oui

Non

Tension artérielle (pression)

Haute

Basse

Non

Étourdissements, évanouissements

Oui

Non

Maux de tête fréquents

Oui

Non

Douleur à l’articulation de la mâchoire

Oui

Non

Problèmes de foie (hépatite A,B,C, cirrhose, etc.)

Oui

Non

Troubles ou maladies du système digestif

Oui

Non

Précisez

Troubles d’estomac

Ulcère

Reflux

Non

Troubles du rein

Oui

Non

Diabète

Oui

Non

Troubles thyroïdiens

Oui

Non

Cancer (tumeur)

Oui

Non

Précisez

Radiothérapie

Oui

Non

Chimiothérapie

Oui

Non

Souffrez-vous de sécheresse de la bouche ?

Oui

Non

Infections transmissibles sexuellement et par le sang (ITSS)

Oui

Non

Précisez

Maladies de peau

Oui

Non

Problèmes oculaires (yeux)

Oui

Non

Maux d’oreilles

Oui

Non

Arthrite

Oui

Non

Ostéoporose

Oui

Non

Prévention/traitement (p. ex. : comprimés)

Oui

Non

Injection annuelle ou mensuelle

Oui

Non

Douleur chronique

Oui

Non

Épilepsie

Oui

Non

Troubles ou maladies du système nerveux

Oui

Non

Troubles ou maladies psychiatriques

Oui

Non

Rhumes fréquents ou sinusite

Oui

Non

Tuberculose ou problèmes pulmonaires

Oui

Non

Asthme

Oui

Non

Rhume des foins / allergies saisonnières

Oui

Non

Allergie ou manifestation à ces produits :

Latex

Oui

Non

Pénicilline

Oui

Non

Autres antibiotiques

Oui

Non

Codéine

Oui

Non

Aspirine

Oui

Non

Sulfamidés

Oui

Non

Anesthésiques

Oui

Non

Aliments

Oui

Non

Produits contenant de l’iode

Oui

Non

Autres

Autres conditions médicales à mentionner :

Autres aspects

Vous a-t-on déjà dit que vous ronfliez ou que vous sembliez arrêter de respirer pendant votre sommeil ?

Oui

Non

Vous réveillez-vous fatigué le matin et/ou ressentez-vous de la fatigue durant la journée ?

Oui

Non

Souffrez-vous d’apnée du sommeil ?

Oui

Non

Fumez-vous ?

Oui

Non

Ex-fumeur

Cigarettes par jour / semaine / mois

Consommez-vous de l’alcool ?

Oui

Non

Fréquence nombre de verre par jour / semaine / mois

Consommez-vous du cannabis ?

Oui

Non

Consommez-vous d’autres drogues ?

Oui

Non

Prenez-vous de la méthadone ?

Oui

Non

Consentement et identification

*Si le patient est un mineur de moins de 14 ans : le titulaire de l’autorité parentale (incluant le parent) ou le tuteur. Si le patient est un mineur de 14 ans ou plus : le mineur lui-même, le titulaire de l’autorité parentale (incluant le parent) ou le tuteur.

Je déclare avoir lu, compris, m’être renseigné et avoir répondu au questionnaire médicodentaire au meilleur de ma connaissance et que les renseignements que j'ai inscrit sont complets et exacts.

Entrez votre nom complet

Signature du patient ou personne autorisée*

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